Kā jāizvēlas NPWT parametri hroniskām brūcēm?

Praktisks ceļvedis, kas balstīts uz pierādījumiem

Koncentrējas uz pieciem galvenajiem veidiem: diabētiskā pēda, venozās čūlas, spiediena čūlas, arteriālās čūlas un nedzīstošas ​​brūces | Pierādījumu bāze: 2017. gada ekspertu konsenss; Gibsons, 2022. gads; IWGDF/NPUAP vadlīnijas

Pēc mūsu iepriekšējā raksta "NPWT parametru izvēle akūtām brūcēm" publicēšanas daudzi klīnicisti ir ziņojuši, ka hroniskas brūces ir NPWT piemērošanas "visizaicinošākais aspekts" — tām raksturīgi sarežģīti brūču veidi, ilgs slimības ilgums, dažāds eksudācijas līmenis un dažādi infekcijas statusi; pat nelielas novirzes parametru izvēlē var apdraudēt kopējo terapeitisko efektivitāti. Šodien mēs sistemātiski pārskatīsim NPWT pamatparametrus hronisku brūču gadījumā, lai palīdzētu klīnicistiem pieņemt ātrus un precīzus lēmumus.

Šajā rakstā ir aplūkoti pieci hronisku brūču veidi (C1–C5), aplūkojot dažādas tēmas, sākot no ieteicamā negatīvā spiediena diapazona un pārsēju izvēles līdz pārsēju maiņas biežumam un PU/PVA putu pārsēju salīdzinājumam; visi dati ir anotēti ar uz pierādījumiem balstītiem avotiem un tos var tieši izmantot kā klīniskas atsauces.

C1 | Diabētiskā pēda čūla (DFU)

Klīniskie scenāriji

Vāgnera 2.–4. pakāpes diabētiskās pēdas čūlas, ko pavada infekcija vai dziļu audu iesaistīšanās, prasa atbilstošu drenāžu un granulācijas audu veidošanās veicināšanu. DFU ir viena no visplašāk pielietotajām NPWT jomām hronisku brūču gadījumā un arī viena no klīniski sarežģītākajām brūču pārvaldīšanas metodēm — īpaši bieži sastopami gadījumi, kad vienlaikus pastāv plantāro sinusu trakti, tuneļu telpas un jauktas infekcijas.

ieteicamais parametrs

Šuvju materiāla izvēle: PU vai PVA – kā to izvēlēties diabētiskās fundusijas (DFU) gadījumos?

Visnozīmīgākais klīniskais izaicinājums DFU ārstēšanā ir brūču morfoloģijas augstā neviendabība — vienam pacientam var būt gan plašas čūlas, gan dziļi deguna blakusdobumu trakti. Pārsēju materiālu izvēlei jābūt precīzi pielāgotai atbilstoši brūces specifiskajām anatomiskajām īpašībām:

Melnas PU putas: tām piemīt izcilas granulāciju veicinošas īpašības un tās ir piemērotas lielu platību čūlainu brūču sagatavošanai; tomēr audu ieaugšanas risks ir izteiktāks diabētiskās fundusijas (DFU) gadījumos, kad bieži jāmaina pārsēji.

PVA putas: to galvenā priekšrocība ir augstā stiepes izturība, kas nodrošina, ka tās nelūzt plantāro sinusu traktu noņemšanas laikā; zemās adhēzijas īpašības aizsargā trauslas brūces, padarot tās piemērotas tuneļa vai transkutāna tipa diabētiskām funkcijām (DFU).

Saliktā stratēģija: ar PVA pildīti deguna blakusdobumu trakti + brūces pamatnes pārklāšana ar poliuretānu; šī pieeja var vienlaikus nodrošināt gan brūces attīrīšanas drošību, gan atbilstošu drenāžu.

Gibsona 2022. gada pierādījumi: attiecībā uz PVA augsta negatīvā spiediena metodēm jāievēro piesardzība

Uz pierādījumiem balstīts pamatojums: PVA putu bojājumu risks augsta negatīvā spiediena ietekmē

Gibsona DJ JWOCN 2022 publicētais pētījums liecina, ka PVA putām sāk parādīties centrālā spiediena pārneses novirzes pie 140 mmHg; pie 200 mmHg 50% paraugu neizdodas, un 93% paraugu uzrāda nevienmērīgu malu spiediena sadalījumu. DFU infekcijas periodā ieteicams -175 mmHg, jo tas tuvojas PVA kritiskajam atteices slieksnim; ieteikumi ir šādi:

• Ja infekcijas fāzē nepieciešama augsta negatīvā spiediena (>175 mmHg) drenāža, pārejiet uz melnajām PU putām.

• PVA pārsēja uzlikšanas laikā rūpīgi jāuzrauga drenāžas efektivitāte brūces malās; ja novēro lokālu eksudāta uzkrāšanos, apsveriet pārsēja nomaiņu.

Klīniskās sāpju vietas

Atgādinājums par bieži pieļautu kļūdu novēršanu

Nepareiza DFU sinusa trakta blīvēšana ir viens no biežākajiem NPWT neveiksmes cēloņiem; gadījumi, kad audu ieaugšana pēc PU putu blīvēšanas izraisa plīsumu izņemšanas laikā vai saasinātas sāpes, nav nekas neparasts. Sinusa trakta blīvēšanai jāizmanto PVA baltas putas.

C2 | Venozā čūla (VLU)

Klīniskie scenāriji

Apakšējo ekstremitāšu venozās čūlas ir virspusējas ar mērenu eksudāciju, bieži atkārtojas un prasa ilgstošu ārstēšanu. Pacientiem ar venozām čūlām parasti ir ilgstoša slimības gaita, nepieciešamas atkārtotas ārsta apmeklējumi un ievērojams psiholoģisks slogs; NPWT zema spiediena nepārtrauktais režīms tādējādi var mazināt gan sāpes, kas saistītas ar biežu pārsēju maiņu, gan ar to saistīto ekonomisko slogu.

ieteicamais parametrs

Kāpēc PVA ir vēlamā izvēle VLU?

VLU ir viena no optimālākajām PVA putu indikācijām NPWT terapijā trīs iemeslu dēļ:

1. Virspusējām brūcēm pietiek ar zemu spiedienu atbilstošai drenāžai: diapazonā no -50 līdz -80 mmHg PVA nodrošina vienmērīgu spiediena sadalījumu, novēršot jebkādu augsta negatīvā spiediena atteices risku.

2. Zema adhēzija mazina sāpes, kas saistītas ar atkārtotu pārsēju maiņu: ilgstoša atkārtota pārsēju maiņa ir galvenais sāpju avots, kur PVA zemās adhēzijas īpašības ievērojami pārspēj PU īpašības. 2022. gada Gibsona pētījumā skaidri norādīts, ka PVA putām piemīt "maigākas" īpašības.

3. 3M WhiteFoam produkta rokasgrāmatā kā indikācijas skaidri ieteiktas virspusējas brūces, kur VLU apzīmē tipisku virspusēju brūci.

Ekspertu vienprātības atbalsts

Uz pierādījumiem balstītas vadlīnijas: 2017. gada ekspertu konsenss

2017. gada ekspertu vienprātībā teikts: hronisku brūču gadījumā ieteicamie NPWT parametri ir no –16.6 līdz –6.6 kPa (no –125 līdz –50 mmHg); pierādījumu līmenis ir B. VLU iesaka nepārtrauktu zema spiediena režīmu (no –50 līdz –80 mmHg), kas pilnībā atbilst šīs vienprātības tvērumam.

klīniskie padomi

Pacientiem ar VLU, kuriem tiek veikta NPWT, vienlaikus jālieto presoterapija (elastoaproces/elastomēriskie pārsēji); NPWT veicina brūču dzīšanu, savukārt presoterapija koriģē venozo hipertensiju, kopā veidojot standarta ārstēšanas shēmu. NPWT nevar aizstāt presoterapiju.

C3 | Spiediena čūla (decubitus čūla)

Klīniskie scenāriji

III–IV stadijas spiediena čūlas, kam raksturīgs audu zudums un substruktūras vai sinusa trakta veidošanās, visbiežāk novēro sakrokokigeālā rajonā vai papēža apvidū. Pacienti ar spiediena čūlām parasti ir tie, kas ilgstoši ir bijuši gultas režīmā, cieš no slikta uztura vai kuriem ir samazināta jutība; tādēļ NPWT kalpo kā kritiska intervence brūču sagatavošanai III–IV stadijas spiediena čūlu pacientiem.

ieteicamais parametrs

NPWT "slāņveida stratēģija" spiediena čūlu ārstēšanā

Spiediena čūlu ārstēšana ar NPWT prasa ieviest "slāņainu stratēģiju", kuras pamatā ir brūces stadija; šis ir pamatprincips, kas atšķir NPWT ārstēšanu no citas hroniskas brūces ārstēšanas:

III stadijas virspusējām spiediena čūlām: PVA baltās putas ir vēlamā izvēle. Tās nodrošina atbilstošu drenāžu virspusējām brūcēm zemā spiedienā, un to zemā adhēzija padara tās piemērotas brūcēm, kurām nepieciešama bieža novērtēšana.

IV stadijas dziļas, plašas spiediena čūlas: PU melnās putas ir piemērotas brūču sagatavošanai, nodrošina lielisku granulāciju veicinošu iedarbību un sagatavo vietu sekojošai ķirurģiskai slēgšanai.

IV stadija ar tunelēšanu/sinusa traktu: Ieteicama kombinēta stratēģija, kurā sinusa trakts tiek aizpildīts ar PVA, kam seko brūces gultas pārklāšana ar PU. PU lietošana sinusa traktā nav pieļaujama — tā izņemšana var izraisīt plīsumu audu ieaugšanas dēļ.

Atšķirību analīze no 2017. gada ekspertu vienprātības

Uz pierādījumiem balstīta validācija

2017. gada ekspertu vienprātība spiediena čūlu gadījumā iesaka NPWT parametrus -10.6 kPa (aptuveni -80 mmHg) ar B pierādījumu līmeni; turpretī Excel parametru matrica iesaka vērtības no -125 līdz -175 mmHg, augšējai robežai ievērojami pārsniedzot vienprātībā ieteikto diapazonu.

Piezīme: Saskaņā ar konsensa ieteikumiem kopējā negatīvā spiediena vērtība ir -80 mmHg; tomēr IV stadijas dziļo spiediena čūlu gadījumā, ko pavada infekcija vai ievērojama eksudācija, klīniski bieži vien ir nepieciešams augstāks negatīvais spiediens. Negatīvo spiedienu ieteicams iestatīt atbilstoši konkrētajam brūces stāvoklim: virspusējai vai stabilai stadijai izmantojiet -80 mmHg; dziļai vai inficētai stadijai izmantojiet -125 līdz -175 mmHg, taču šādos gadījumos ir jāizvērtē PVA piemērotība.

C4 | Arteriālā čūla

Klīniskie scenāriji

Perifēro artēriju slimības izraisītas apakšējo ekstremitāšu išēmiskas čūlas izpaužas ar dziļām brūču virsmām, minimālu eksudātu un ārkārtīgi lēnu dzīšanu. Arteriālās čūlas ir visgrūtāk ārstējamais hronisko brūču veids ar NPWT, kur nepietiekama asinsapgāde ir galvenais šķērslis dzīšanai, un NPWT izmantotais "papildu negatīvais spiediens" var vēl vairāk saasināt išēmiju.

ieteicamais parametrs

Galvenais priekšnoteikums: asinsapgādes novērtējums

Absolūta kontrindikācija: smaga išēmija

Pacientiem ar smagu išēmiju (ABI<0.5), kuriem vēl nav veikta revaskularizācija, NPWT ir kontrindicēta. Negatīvā spiediena brūču terapijas ierīču reģistrācijas pārskatīšanas pamatprincipos (2024. gada pārskatītā versija) kā absolūta kontrindikācija ir skaidri norādīta "smaga išēmija bez iepriekšējas revaskularizācijas".

NPWT pamatprincips artēriju čūlu gadījumā ir "zems spiediens, nepārtraukta lietošana un rūpīga uzraudzība":

Atbilstības kritēriji: ABI > 0.5; veikta vai piemērota revaskularizācija; un ir novērtēta pietiekama asinsapgāde.

Zema spiediena iestatījumi: Nepārtraukts zema spiediena režīms no -40 līdz -80 mmHg ir pietiekams, lai apmierinātu drenāžas prasības un novērstu augsta spiediena izraisītu išēmijas saasināšanos.

Gan PVA, gan PU ir piemēroti: zema spiediena diapazonā ne PVA, ne PU nerada bojājumu risku; izvēle ir atkarīga no brūces morfoloģijas (sinusa trakts → PVA; liela laukuma brūce → PU).

Rūpīga uzraudzība: katras pārsēja maiņas laikā novērtējiet brūces krāsu, eksudāta izmaiņas un sāpju intensitāti; ja rodas jebkādas pasliktināšanās, nekavējoties pārtrauciet NPWT un atkārtoti novērtējiet asins piegādi.

Uz pierādījumiem balstīti pierādījumi

Gan IWGDF 2019. gada vadlīnijās, gan TASC II vadlīnijās ir uzsvērts, ka pirms NPWT piemērošanas išēmisku brūču gadījumā ir jānovērtē asinsapgāde, un smagas išēmijas gadījumos vispirms jāveic revaskularizācija. 2017. gada ekspertu konsensā smaga išēmija ir minēta arī kā kontrindikācija NPWT piemērošanai.

C5 | Nedzīstošas ​​brūces (ilgstošs ilgums > 4 nedēļas)

Klīniskie scenāriji

Ja brūces dažādu etioloģiju dēļ nedzīst ilgāk par 4 nedēļām, NPWT jāizmanto kā brūču sagatavošanas metode. Šādas brūces ir NPWT "pēdējās aizsardzības līnijas" indikācija, proti, glābšanas terapija pēc tradicionālās brūču aprūpes neveiksmes.

ieteicamais parametrs

Uz pierādījumiem balstīts pamatojums izvēlei starp "nepārtraukto" un "periodisko" režīmu

2017. gada ekspertu vienprātībā nedzīstošas ​​brūces ir skaidri norādītas kā scenāriji, kuros var izmantot periodisko režīmu. 2017. gada vienprātībā teikts: periodiskais režīms (5 min ieslēgts/2 min izslēgts), B pierādījumu līmenis.

Nepārtraukts režīms: piemērots infekcijas agrīnai stadijai, kam raksturīga ievērojama eksudācija un nekontrolēta infekcija.

Intermitējošs režīms: piemērots stabilai fāzei pēc samazinātas eksudācijas; šajā režīmā tiek izmantots intermitējošs negatīvs spiediens, lai simulētu "mikrodeformāciju", tādējādi veicinot granulācijas audu augšanu.

PU pret PVA: Granulācijas audu novērtējums nosaka optimālo izvēli

PU/PVA izvēles atslēga nedzīstošām brūcēm nav brūces veids, bet gan granulācijas audu augšanas statusa novērtējums:

4. Pārmērīga granulācijas audu hiperplāzija → baltas PVA putas. Gibsons (2022) apstiprināja, ka PVA putām ir augsts blīvums un mazs poru izmērs, tādējādi ierobežojot audu ieaugšanu. 3M produkta rokasgrāmatā arī ieteicams lietot PVA gadījumos, kad jākontrolē pārmērīga granulācijas audu hiperplāzija.

5. Nepietiekama granulācijas audu augšana → melnas PU putas. Lielporainā atvērtā struktūra veicina granulācijas audu ieaugšanu un audu hiperplāziju.

6. Novērtējuma nenoteiktība: granulācijas audu augšanas veicināšanai ieteicams vispirms lietot PU; kad brūce ir samazinājusies, uzturēšanai pāriet uz PVA.

Uz pierādījumiem balstīta validācija

2017. gada ekspertu konsensa ziņojumā hroniskas nedzīstošas ​​brūces ir skaidri norādītas kā indikācija NPWT veikšanai, iesakot parametrus no –16.6 līdz –6.6 kPa (no –125 līdz –50 mmHg) ar B pakāpes pierādījumu līmeni; turpretī Excel parametru matrica iesaka vērtības no –125 līdz –175 mmHg — apakšējā robeža atbilst konsensa ieteikumam —, savukārt augšējā robeža –175 mmHg ievērojami pārsniedz konsensa ieteikto augšējo robežu –50 mmHg.

Ieteikumi: Sākuma spiediens -125 mmHg var nosegt lielāko daļu nedzīstošu brūču; augšējo robežu ieteicams mēreni samazināt no -175 mmHg līdz -125–150 mmHg; ja patiešām nepieciešama augstspiediena drenāža, var apsvērt īslaicīgu -175 mmHg spiediena lietošanu, ja rūpīgi izvērtēta PVA piemērotība.

PU pret PVA: īsa uzziņu rokasgrāmata hronisku brūču izvēlei

Sistemātisks salīdzinājums, kas balstīts uz Gibsona 2022. gada pētījumu un 3M produktu rokasgrāmatām, kas izstrādāts, lai palīdzētu klīnicistiem ātri pieņemt lēmumus:

Kontrindikāciju īsā uzziņa

NPWT ir absolūti kontrindicēta (ne PVA, ne PU nav piemērojama).

1. Ļaundabīgu audzēju brūces (var veicināt audzēja augšanu)

2. Neārstēts osteomielīts

3. Nekontrolējama aktīva asiņošana

4. Atsegti orgāni neenterālas fistulas gadījumos

5. Smaga išēmija (ABI<0.5) bez revaskularizācijas

6. Nekrotiskie audi nav attīrīti no attīrīšanas

Atsauces: Negatīvā spiediena drenāžas ierīču produktu reģistrācijas pārskatīšanas pamatprincipi (2024. gada redakcija); 3M VAC lietotāja rokasgrāmata

Trīs galvenie NPWT klīniskie izaicinājumi hronisku brūču gadījumā

1. problēma: universāla pieeja pārsēju izvēlei

Klīniskajā praksē visu hronisko brūču gadījumā ir ierasta vienveidīga PU melno putu lietošana. Tomēr dažādiem brūču veidiem ir ļoti atšķirīgas prasības attiecībā uz PVA/PU materiāliem — deguna blakusdobumu ārstēšanai izmantotais PU var lūzt, savukārt virspusējām brūcēm uzklātais PU var izraisīt pārmērīgu granulācijas audu veidošanos; tāpēc precīza izvēle jāveic, pamatojoties uz brūces anatomisko struktūru un tās pašreizējo granulācijas stāvokli.

2. problēma: spiediena iestatījumos netiek ņemta vērā PVA tolerance.

Klīniskajā praksē hronisku brūču gadījumā negatīvais spiediens parasti tiek vienmērīgi iestatīts no -150 līdz -175 mmHg; tomēr Gibsons un līdzautori (2022) pierādīja, ka PVA putas sāk bojāties, kad negatīvais spiediens pārsniedz 140 mmHg. Ja PVA tiek izmantots augsta negatīvā spiediena apstākļos, ir jānovērtē drenāžas efektivitāte un, ja nepieciešams, jāapsver PU vai kombinēta stratēģija.

3. problēma: intermitējošā režīma vērtības ignorēšana

Ilgstoša nepārtrauktas negatīvā spiediena terapijas lietošana hronisku brūču gadījumā var izraisīt "negatīvā spiediena nogurumu", ko raksturo brūces adaptācijas samazināšanās. 2017. gada ekspertu vienprātība iesaka pāriet no stabilas fāzes uz periodisku režīmu (5 min ieslēgts/2 min izslēgts), lai stimulētu mikrodeformāciju un veicinātu granulācijas audu augšanu; tomēr šīs pieejas klīniskā ieviešana joprojām ir nepietiekama.

Pierādījumu avoti un citāti

1. Ķīniešu Apdegumu žurnāls. Nacionālā ekspertu vienprātība par negatīvā spiediena brūču terapijas (NPWT) pielietošanu apdegumu ķirurģijā (2017. gada izdevums) [J]. Ķīniešu Apdegumu žurnāls, 2017, 33(3):129–135.

2. IWGDF vadlīnijas 2019. Starptautiskā darba grupa diabētiskās pēdas vadlīniju jautājumos. https://iwgdfguidelines.org/

3. 3M/Solventum VAC – WhiteFoam un GranuFoam produktu rokasgrāmatas. https://www.solventum.com/

4. Gibsons DJ. Trīs NPWT putu biomehānisko īpašību salīdzinājums. JWOCN 2022;49(1):51–58.

5. Negatīvā spiediena drenāžas ierīču produktu reģistrācijas pārskatīšanas pamatprincipi (2024. gada pārskatīšana). NMPA. https://www.nmpa.gov.cn/

6. NPUAP/EPUAP spiediena čūlu profilakses un ārstēšanas vadlīnijas 2019. gadam.

7. TASC II vadlīnijas (Pan-Atlētikas biedrības perifēro artēriju slimību vadlīnijas). https://www.tasc-2-pad.org/

Šis raksts ir apkopots, pamatojoties uz uz pierādījumiem balstītiem medicīniskiem pierādījumiem, un ir paredzēts tikai kā uzziņa klīniskajiem speciālistiem. Konkrēto ārstēšanas plānu jānosaka licencētam ārstam, ņemot vērā katra pacienta individuālos apstākļus.